신 청 서

에어프로덕츠지정기탁사업_ 복지소외계층 생활지원 프로젝트 “지켜줘 홈즈”

신청 기관 현황	신청분야	택1(중복불가)
	신청기관									담당자 / 직책																연락처
대상자 기본 현황	대상자 성명									생년월일																성별				□ 남 □ 여
	대상자 주소																									대상자 연락처
	가족사항	관계	연령					결혼유무(O,X)					동거유무(O,X)						직업				월소득			건강상태				기타
	대상유형																					기초생활 수급								기초연금 수급유무
													( )
	주거유형																												( )
대상자 욕구 현황	대상자 욕구 및 문제 (중복가능)
	필요한 서비스
												( )
	상담내용	■ 경제 : (보유자산/전월세금액/ 수급자일 경우 수급 항목 및 비용 등) ■ 생활 : ■ 건강 : ■ (가족)사회적관계망 : ※ 필요한 품목이나 요구사항은 상세히 기재 부탁드립니다. ※ 현재 지원받고 있는 공공/민간자원 내역도 기재 부탁드립니다.

[ 개인정보 수집·이용 활용동의서 ]

사회복지사업법 제33조 제1항의 제3호 “사회복지 소외계층 발굴 및 민간사회복지자원과의 연계·협력” 업무수행에 따라 “사회복지 소외계층 발굴 및 복지서비스 지원”을 하고자 평택시사회복지협의회가 다음의 정보를 수집·이용하고, 업무처리를 위하여 정보를 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의여부를 결정하여 주십시오.

■ 개인정보 수집·이용 내역

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
대상자 성명, 대상자 생년월일, 성별, 대상자 주소, 대상자 연락처, 가족사항(관계, 연령, 결혼유무, 동거유무, 직업(월소득)), 대상유형, 기초생활수급유무, 기초연금수급유무, 주거유형, 대상자 욕구 및 문제, 필요한 서비스, 확정 급여 및 서비스내용, 민간지원	사회복지 소외계층 발굴 및 복지 서비스 지원	3년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 평택시사회복지협의회 지원사업 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? ( 동의 □,  미동의 □ )

■ 선택적 개인정보 수집·이용 내역

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
사진	사회복지 소외계층 발굴 및 복지 서비스 지원	3년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부하셔도 평택시사회복지협의회 지원사업 이용하실 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? ( 동의 □,  미동의 □ )

■ 민감정보 처리 내역

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
가족사항(건강상태), 대상자 욕구 및 문제(건강)	사회복지 소외계층 발굴 및 복지 서비스 지원	3년

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 평택시사회복지협의회 지원사업 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? ( 동의 □,  미동의 □ )

■ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는자	제공일자 (주기)	법적근거	제공목적	개인정보 항목	보유기간
시·군·구청·읍·면·동 주민센터 (행정복지센터), 국민건강보험공단, 한국사회복지협의회	수시	정보주체 동의	사회복지 소외계층 발굴 및 복지 서비스 지원	가족사항(관계, 연령, 결혼 유무, 동거유무, 직업(월소득)), 대상유형, 기초생활수급유무, 기초연금수급유무, 주거유형	이용목적 달성시 까지
사회복지공동모금회	사업결과 보고시

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 평택시사회복지협의회 지원사업 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까? ( 동의 □,  미동의 □ )

※ 만14세 미만의 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요하며 해당 항목을 작성하신 후 서명하시기 바랍니다. ( 동의 □,  미동의 □ )

법정대리인 성명	(서명 또는 인)	관계		연락처

※ 정보주체자가 제공한 개인정보를 목적 외의 용도로 이용하거나 이를 제3자에게 제공하지 아니하며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

상기 본인은 위와 같이 개인정보호법 등 관련 법규에 의거하여 개인정보 수집 및 활용에 동의하며

복지소외계층 생활지원사업과「좋은이웃들」대상자 등록을 신청합니다.

년       월       일

성 명 :            (서명 또는 인)

평택시사회복지협의회장  귀하

[주거환경사진 첨부]

※ 현재 사용하고 있는 가전제품 사진이나, 주거환경 모습이 담긴 사진을 첨부해주세요.

[체납고지서 등 첨부]

※ 2개월분 이상 연체 내역을 확인할 수 있는 고지서 등의 증빙서류를 첨부해주세요.